Dr. Rolando Nuñez: – Director del Centro Mandela de Chaco
MHG: Chaco, podríamos decir que es el epicentro de lo irresuelto: la pobreza, el dengue… Cómo está la situación sanitaria de la población en general?
RN: Según el informe oficial del viernes 17 de abril de la Mesa del gobierno provincial que concentra la información y la distribuye a los medios, reconoció que existen 8.499 enfermos de dengue. Nosotros, desde el Centro Mandela, hace tres semanas dimos a conocer el resultado de un informe reservado que el Ministerio de Salud Pública a través de la División de Epidemiología de la provincia del Chaco había entregado al gobernador Capitanich, y el resultado de ese informe señalaba que existían en ese momento, a la tercera semana de marzo, 11.363 enfermos de dengue por laboratorio, por nexo epidemiológico y sintomáticos. La acción social que implementó el gobierno desde que el dengue se transformó en epidemia fue una de las claves y de los errores mayúsculos del gobierno. Generó dudas, incertidumbre, mucha confusión y aun no se despeja la desconfianza de la opinión pública respecto a la información que brinda el gobierno provincial y por añadidura el gobierno nacional. De hecho el dengue es una endemia vieja en la provincia del Chaco. Está instalada hace más de 10 años. El virus D1 que está circulando masivamente en estos momentos está desde hace 11 años y el mosquito desde hace 20 años…
MHG: Usted no es médico, pero quizá pueda aclararme una duda. El mosquito vector que trasmite la enfermedad, se contagia de un humano o nace con la capacidad de enfermar?
RN: El mosquito puede nacer contagiado porque el sistema de reproducción puede generar la distribución del virus dentro de los huevos. Pero si naciera sano, si pica a un humano enfermo, a partir de ahí se reproduce la enfermedad. La mosquita tiene un desarrollo biológico extraordinario: es capaz de poner 150 huevos cuatro veces a lo largo de su vida que se extiende por 30 días, y mientras tanto va picando.
MHG: Esto ayuda a explicar el por qué de la diseminación geométrica…
RN: Allí está el tema. Cuando se inicia es explosivo. La etapa siguiente de mayor virulencia es la masividad. Luego hace un pico de producción y se ameseta. Se mantiene la meseta y replica en otro territorio cercano… Este es el mecanismo del dengue cuando es epidemia. El amesetamiento no es el producto de la eficacia del sistema sanitario, sino del funcionamiento natural que tiene el virus y además el “Dr. Invierno” parece que va a curar esto por un tiempito…
MHG: Usted dice que el dengue es una endemia en Chaco desde hace más de 10 años… Por qué no se observó antes esta virulencia?
RN: El último brote epidémico de dengue en Chaco fue en 1999, fue dengue 3, se supone que fue importado. Ahí fracasamos, o dejamos grietas en lo que fue la investigación epidemiológica. Además en los años 2005, 2006 y 2007 tuvimos incluso en áreas metropolitanos de Chaco, casos de dengue autóctonos. También fracasamos en la investigación. Pero qué pasó a nivel nacional?.Durante los años 2007 y 2008 se congelaron los fondos de lucha contra el dengue, producto del ajuste en el sector público. Se subejecutaron las partidas correspondientes a este programa que está dentro del ministerio de Salud Pública de la Nación. Esto se nota en los informes de auditoría de la SIGEN (Sindicatura General de la Nación) a los presupuestos ejecutados en los dos últimos años. Con todo esto Argentina incurrió en uno de los peores errores en el manejo del dengue. Y fundamentalmente lo que ha hecho es incumplir la resolución 17 del año 2005 del MERCOSUR, que estableció las pautas y las normas de vigilancia epidemiológica, de diagnóstico por laboratorio, de medidas de control y esquema de terapéutica del tratamiento de esta enfermedad que es recurrente en la región. Este instrumento legal que está vigente en Argentina y en los países socios del MERCOSUR, obligaba al informe inmediato entre naciones para poder establecer los mecanismos de control y vigilancia del dengue. Con todo esto le estoy significando que el primer gran fracaso del ministerio de Salud de la Nación y por añadidura de la provincia del Chaco, ha sido que hemos fracaso en el sistema de control, vigilancia y prevención del dengue. Esto está demostrado por el cambio de rango: de endemia a epidemia…
MHG: Definición que no es caprichosa…
RN: Así es y además hay que preguntarse por qué en el Chaco… Esta es la pregunta central que nos permite entender que pasa. Hay una cosa clara independientemente de que cada uno trata de sacarse las responsabilidades institucionales, políticas: los sectores más vulnerables sanitarios coinciden con los sectores más vulnerables desde el punto de vista económico y social. No hay ninguna duda que Chaco que tiene 1.050.000 mil habitantes, tiene el 49% de su población bajo la línea de pobreza, si le damos el valor real a la canasta familiar, y tiene el 17% de su población debajo de la línea de indigencia… En este esquema de situación vemos que muchas familias no tienen casa, tiene ranchos; no tienen ventanas por ende no tienen para comprar la tela mosquitera… Cualquier guía de manejo del dengue que figura en todos los despachos de todos los ministros de salud de América Latina dice: 1ro) hay que luchar contra el mosquito, hay que establecer planes de lucha adecuados, no estas fumigaciones masivas que son altamente contaminantes y son efectistas más que efectivas. El 2do. paso es entrenarnos sobre la picadura de esta mosquito y el 3er. paso es la atención precoz de los enfermos con aislamiento para evitar la expansión de la enfermedad…
MHG: Un investigador del CONICET, rosarino, Roberto Grau, creó un biolarvicida que a diferencia de los químicos no es tóxico para el medioambiente, no es perjudicial para la salud de las personas, plantas, animales… Elimina los huevos y la larva de todos los mosquitos incluso del que transmite el dengue… Se está solicitando la habilitación de los organismos nacionales desde hace un tiempo… en enero este producto debió ya estar en la calle… y a un costo económico…
RN: Cuando hay desastres sanitarios o sociales hay un costado de lógica comercial… Qué se compra y qué se vende… esto tiene que ver seguro con cuestiones de números… Yo recordaba por estos días una conferencia del Dr. Nicolás Schweigmann, en la Universidad Nacional del Litoral, el 20 de agosto de 1997. El Dr. Schweigmann es director del Grupo de Estudio del Mosquito de la Facultad de Ciencias Naturales de la Universidad Nacional de Buenos Aires e investigador del CONICET y en ese entonces dijo: “si tomamos medidas de prevención y hacemos una buena difusión podemos llegar a salvarnos del dengue en Argentina. Tres tachitos con Aedes aegypti por cada 100 casas alcanza para que hay transmisión del virus del dengue en la zona que el virus está circulando…” . Agregaba además que entre “el 8 y el 10% de los recipientes de agua en Argentina, en la zona cálida y semicálida tenían mosquito Aedes aegypti”. Y si nos preguntamos nuevamente por qué en el Chaco? Por qué en Sáenz Peña que es el eje del domo agrícola tradicional y central del Chaco?… Por qué Charata que es la ciudad insignia de la soja transgénica en el sudoeste chaqueño que está absolutamente pampeanizado?. Porque el uso de los agroquímicos, hablamos de plaguicidas y fertilizantes, producen una reducción sustancial de la biodiversidad por un lado. Y por otro lado facilitan la expansión de plagas y vectores de enfermedades como por ejemplo el dengue, porque la mosquita pierde competidores y la presión de la biodiversidad se torna negativa, nunca es neutra, o es positiva o es negativa…
MHG: Matamos a los agentes que eliminan al mosquito…
RN: Exactamente. Cuando fumigamos, para decir que hacemos algo, y fumigamos las calles, plazas y bañamos los árboles de insecticida, estamos cometiendo errores garrafales porque estamos matando a los predadores del mosquito que son las hormigas que comen los huevitos; los sapos, las ranas, loas alguaciles… Estamos cometiendo errores a fondo… Porque estamos tratando de tapar el sol con las manos… Están tratando de decir que se están haciendo las cosas bien y que fumigar es prevenir: no señores, en materia de dengue fumigar es el mismo trabajo que hace el bombero, necesita primero el incendio para después despejar el fuego con la manguera…
MHG: Esta es una ignorancia nacional… en todos lados se está fumigando…
RN: pero sucede que lo plantean como una acción de prevención. No. La prevención se hace antes de la epidemia. Y lo sostengo hace tiempo: en un país serio la ministra de salud tendría que estar renunciada, no por el hecho de la renuncia, sino por simbolizar el fracaso de la política de control. Vigilancia epidemiológica que hemos dejado de hacer en los últimos años… No estamos estudiando lo central: la investigación epidemiológica para determinar si el dengue que está circulando en el Chaco ha sufrido algún tipo de mutación, de cepa a cepa. Por qué?. Porque se está produciendo el reingreso a hospitales de la zona roja de pacientes reciclados que son los que ingresaron con síntomas febriles al comienzo de la epidemia y ahora vuelven con síntomas mucho más graves con compromiso pulmonar, respiratorio, estomacales…
MHG: Puede suceder que hayan mutado las características del vector y se ha vuelto más agresivo?
RN: Es posible. Es una duda metódica que uno tiene que tener desde el punto de vista epidemiológico para seguir ahondando en la investigación. Hay algo claro: estos pacientes ingresan con un altísimo grado de inmunodeficiencia, son inmunodepresivos, o sea cualquier patología asociada a la de base que es el dengue, aumenta notablemente el riesgo de muerte… Algunos antes del dengue ingresan malnutridos y anémicos… En el dengue común, en el dengue1, la convalecencia es de 6 ó 7 días, con todos los dolores y síntomas. Estando en Charata, fuimos al basural; después fuimos al barrio norte, el más pobre de la ciudad, donde comenzó la epidemia; después fuimos a la carpa sanitaria que instaló el ministerio de Salud de la Nación con un equipo que vino de Tucumán, y después fuimos al hospital de Charata y estuvimos hablando con vecinos, con pacientes y parientes de pacientes… todos coinciden que la convalecencia va desde los 15 días ¡hasta 40 días!… Lo cual es inapropiado con la patología del dengue común… alguna modificación se ha producido y no lo estamos estudiando. Me pregunto Por que no lo estamos estudiando cuando tendríamos que tener absoluta claridad y una visión de la investigación epidemiológica?. Tendríamos que estar asilando serológicamente lo que está circulando y tipificando el virus. Tendríamos que estar estudiando si hubo mutación del genoma y en la cepa. Tendríamos que determinar si está circulando un solo serotipo o más serotipos. Todo esto es absolutamente indispensable para proyectarnos para adelante. Y en este sentido dos comentarios. Cuando la ministra de Salud dijo que el dengue vino para quedarse, en realidad el dengue vino hace rato y se quedó hace tiempo. Y cuando dijo: este es el peor año… es para atrás… El 2010 va ser el peor si no se trabaja preventivamente, con reglas apropiadas. Desde el punto epidemiológico la frontera del dengue va a avanzar por lo menos 200 kms., hacia el norte de Santa Fe…
MHG: Con un agregado gravísimo: del presupuesto 2008 en salud sólo se ejecutó el 48%… Como dice un amigo: lo que ahorramos en salud se paga en vidas…
RN: Hay que reconocer un aspecto positivo a la gestión de Ocaña que es haber tratado de combatir frontalmente la corrupción con mayor o menor éxito. Pero una ministra de Salud no puede estar pensando en el ajuste en salud porque cuando no invertimos en salud a tiempo gastamos mucho y muy mal después… esto es lo que no entiende… Días atrás participé en una jornada en la provincia del Chaco discutiendo estos temas y el de agroquímicos. Nos acompañó la Dra. Gabriela Ferrer, que es la abogada que presentó la acción de amparo para la ciudad de San Jorge en Santa Fe por el asunto de la fumigación masiva y también estuvo Calor Manesi de la Red Nacional de Acción Ecológica y nos dieron un panorama bastante desolador de Santa Fe sobre el uso de los agroquímicos: allí flota el glifosato. Podemos esperar también el resurgimiento endémico enraizado de virus en esta zona producto de los cambios climáticos y del corrimiento de las variables de temperatura y de humedad. Creo que los argentinos debemos empezar a tomar en serio algunas cosas y comenzar a pensar en los factores que determinan algunas situaciones que después se transforman en riesgos y daños ambientales y sociales… de lo contrario no tenemos buen futuro…
MHG: Un especialista en medicina tropical, el Dr. Antonio Montero, dice que el tema de la fumigación y la descacharrización son medidas adecuadas en la urgencia, pero ambas deben completarse con la modificación geográfica del entorno, con la construcción de viviendas dignas, agua potable, y sistema de flujo aguas servidas… junto con indispensables medidas de control de vectores de personas, de personal aéreo y de ultramar para evitar el ingreso de casos sospechosos y de insectos infectados que introduzcan nuevos serotipos…
RN: Cualquier guía de control del dengue podemos encontrar estos factores como determinantes del dengue: crecimiento desordenado de los centros urbanos producto fundamentalmente de la expulsión de la familia rural y la reproducción vegetativa; la falta de un sistema seguro de agua potable -en el Chaco el 70% de su geografía no tiene agua potable a pesar que sus límites en un 42% están bañados por ríos caudalosos, el Bermejo, el Bermejito, el Paraguay y el Paraná. Después sigue enunciando como factores determinantes el uso masivo de productos descartables, particularmente las botellas plásticas. Después hablan de la resistencia del mosquito a los insecticidas… y ahí paran de contar. En definitiva si juntamos todos estos factores tenemos factores económicos y sociales, socio-ambientales como la basura… Pero nunca abordan los factores institucionales… En este caso el disparador ha sido el gobierno nacional, porque ha dejado de lado la lucha contra el dengue, abandonó la vigilancia epidemiológica que tenía que haber seguido a fondo, se perdió el sistema de control y esto generó que nos sorprendiera adormecidos… Y en el caso específico de la provincia del Chaco, el sistema estaba dormido, porque a fin de año ya estaba el dengue tocando la puerta para transformarse de endemia en epidemia, pero en todo enero los agentes del sistema de Salud del Chaco, casi 10 mil personas, salieron de vacaciones. Como son personas de mucha antigüedad, las vacaciones se prolongaron hasta la primera quincena de febrero. Mientras tanto como la política sanitaria desde que asumió Capitanich en diciembre de 2007 no “hizo pie” nunca, quedó claro que no hay política sanitaria … Estos son las factores institucionales favorables para que el dengue se enraíce… En el mes de noviembre y diciembre de 2009 y en enero de 2010 podemos tener una explosión masiva nuevamente del dengue y esta vez ampliando su frontera…