Dr. Conrado Estol: – Médico Neurólogo/neurólogo vascular
– Presidente de la Asociación Cerebrovascular Argentina
MHG: Stroke es algo similar al ACV (accidente cerebro vascular)?
CE: Puede ser, stroke significa “golpe” en inglés, en cualquier país de habla inglesa stroke se asocia con haber sufrido un derrame o una trombosis cerebral, e, incluso, en algunos países como Brasil y en el nuestro también se usa en forma frecuente por accidente cerebro vascular, trombosis, derrame… son sinónimos.
MHG: En el año 2005 fue convocado por el Academia Pontificia del Vaticano para integrar un comité que tenía como objetivo determinar cuándo empieza la vida y cuándo termina…
CE: Juan Pablo II tenía interés en definir el estado de la muerte cerebral, o sea, exactamente el momento de la muerte asociada a las lesiones cerebrales por el tema de los transplantes de órganos y el hecho, aparentemente paradójico, de que hay personas que puedan tener pulso y sin embargo estar muertas, el pulso es mantenido artificialmente por máquinas, pero al estar muerto el cerebro está muerta la persona. Esa persona es un cadáver y puede ser un donante de órganos. Eso era lo que se quería definir desde el punto de vista neurológico y saber si no puede haber dudas, si alguien con un diagnóstico de muerte cerebral no se puede recuperar, por lo tanto, imagínese las implicancias que eso tendría si fuera así… se quería definir científicamente cómo era la cuestión del la muerte cerebral.
MHG: El Papa Benedicto XVI acaba de convocarlo nuevamente…
CE: Pasaron dos cosas: en primer lugar, en el año 2005 cuando llegamos a Roma, coincidió con la semana en que Juan Pablo II tuvo la laringitis y a partir de eso se complicó su salud y murió en abril. Así que no se definió nada acerca de la muerte cerebral. Volví en el 2006 con expertos mundiales en el tema de coma, de estado vegetativo, de muerte cerebral, el tema se definió y se publicó un libro. A partir del interés de esa reunión, Su Santidad Benedicto XVI; que en algún momento, según los medios, sufrió eventos cerebro-vasculares antes de ser Papa, tiene un interés especial en este tema y sabe que se puede prevenir mucho más de lo que se previene. Por eso se convocó a una reunión que se realizó en junio, viviendo dentro del Vaticano, y cuya organización estuvo a mi cargo, invitando a los expertos mundiales en colesterol, en diabetes, en cardiología, en enfermedades cerebro-vasculares, etc. … fue muy estimulante y positivo.
MHG: Cuáles fueron los frutos o resultados dicha reunión?
CE: En cardiología participaron dos eminencias a nivel mundial, una es el doctor Fuster y el otro es el Dr. Braunwald, esto tiene que ver con la capacidad de convocatoria del Vaticano y; además, fue una reunión muy ecuménica, ya que varios de los participantes eran judíos, esto dicho en el sentido que la Iglesia intentó reunir a los mejores, sin ningún interés ni importancia de otros temas. Se dejó la segunda tarde para las conclusiones y decir qué podemos hacer para que la gente comprenda mejor a esta enfermedad y que los mismos médicos son los que tienen el control de los factores de riesgo y así lograr una disminución en los casos. La Organización Mundial de la Salud calcula que se podrían prevenir hasta un 80% de casos de infartos de corazón y cerebro que ocurren si se hicieran las cosas que ya sabemos.
MHG: Hay nuevas precisiones para saber cómo prevenir o sigue siendo algo que tenemos que hacer cada uno en cuanto al cuidado de nuestro cuerpo?
CE: Esa es la preocupación, porque hay factores sobre los que uno no puede incidir o cambiar, por ejemplo, si el padre o la madre de una persona ha muerto tempranamente, antes de los 70 años por causas vasculares, me refiero a un infarto de corazón, hemorragia en el cerebro, un aneurisma de aorta, es decir, todas causas vasculares, enfermedades de las arterias, ya se sabe que esa persona está dentro de una categoría de mayor riesgo de sufrir un evento de ese tipo, no se puede cambiar la genética. Los hombres corren más riesgos que las mujeres, después de los 50 años hay más riesgos que antes, pero cuidándose, con actividad física, con la dieta, con el peso, el dejar de fumar… son cuidados básicos. Son cosas que uno podría cambiar solo, casi sin consejo médico, pero sin embargo todos sabemos qué difícil es para la gente cambiar su rutina de ejercicios, qué difícil para la gente es tener el peso adecuado, qué difícil es para la gente entender el daño del cigarrillo. Y después viene el rol del médico que es sobre la diabetes, lo qué es colesterol y, lejos, lo más importante, la presión arterial.
MHG: Por qué la presión arterial es tan gravitante?
CE: Muy simple: por una cuestión matemática. Porque si usted mira los números, el cigarrillo y el colesterol, tienen una incidencia, digamos una culpa, del 15% de todo lo que es el 100% de la causa de un infarto o de una lesión de una arteria. La hipertensión llega, por el contrario, al 60%, de todo lo que usted necesita para que ocurra un infarto. La hipertensión ocupa un 60% de todas las causas que usted necesita tanto para el infarto del corazón como para el del cerebro. Por eso se convierte en la principal causa de muerte en el mundo porque es la principal causa de infarto de corazón, en la causa número dos de muerte en el mundo porque es la principal causa de los infartos de cerebro; en la causa número uno de discapacidad en el mundo cuando causa infarto de cerebro y la gente queda con problemas de ceguera o problemas de habla o hemiplejia; y es la causa número uno de pérdida de memoria en el planeta.
MHG: Qué es la craniectomía?
CE: Si bien es cierto que no todas las personas tiene que ser expertas, todo el mundo tiene una idea que para el infarto de corazón se realiza el bypass coronario, que desarrolló el Dr. Favaloro en los años 60 en Cleveland, de la misma manera también uno debe saber qué es el stroke y tener una idea de cómo se trata. Hay dos tratamientos, no hay ni ocho ni quince, solamente dos. Y se tiene muy poco tiempo, es mucho menos margen de tiempo que para tratar la obstrucción coronaria, en general. Uno es el que usted acaba de mencionar craniectomía. Esto implica que cuando se infarta el cerebro, se inflama, obviamente que es un infarto pequeño, mediano, pero el médico especialista sabe perfectamente qué paciente va a ir a lo que se llama el “infarto maligno”, que es el infarto que inflama mucho y mata a la persona por presión. Esa zona inflamada aprieta, comprime áreas sanas y la persona muere por ese efecto, porque la masa inflamada no tiene por donde escapar, no hay lugar. El cráneo es una caja de hueso en el que no hay lugar por ningún lado, entonces el aumento de presión se transmite dentro de esa caja.
MHG: Un ejemplo: si nos golpeamos un ojo se nos cierra, se nos hincha y aumenta su tamaño, eso mismo pasa con el cerebro pero no encuentra su lugar de expansión.
CE: Una analogía perfecta. Otro ejemplo es el famoso “chichón”, uno se golpeó la cabeza y por fuera del cerebro, por fuera del cráneo los tejidos blandos se inflaman y se produce esa pelotita que hemos tocado cuando éramos chicos. Adentro del cerebro no hay espacio, de hecho, estos infartos son peores en gente joven que en mayores, porque después de los sesenta o setenta años, como un proceso natural, el cerebro pierde volumen y tiene mayor espacio dentro de la caja del cráneo, mientras que en las personas de cuarenta o cincuenta años, todo el espacio dentro del hueso está ocupado por el cerebro, de manera que si hay un pequeño aumento del mismo se transmite como presión a las zonas sanas.
MHG: Podríamos decir que es una falla del Creador?
CE: Le he dado muchas vueltas al asunto y son muchas más las perfecciones… no calcularon que íbamos a cambiar tanto la dieta, el hombre de Neardental no tenía stroke, no tenía accidentes cerebro-vasculares. Tenía una vida más sana y no pensaron que íbamos a hacer tanto desastre con la comida y las costumbres de vida que llevaron a que aumenten este tipo de enfermedades que no existían hace 20 mil o 30 mil años. Un grupo alemán fue el que creó esta cirugía, sacaron el cráneo, el primer experimento se hizo a los dos días de haber sucedido el infarto, la gente no se moría, pero quedaban en coma, por qué? porque era tarde. Ante esto se dieron cuenta que para salvar a la gente y que se recupere funcionalmente, tenían que sacar el cráneo muy temprano, en las primeras 24 horas, cuando el paciente todavía está despierto pero usted viendo la tomografía se da cuenta que: es joven relativamente, va a tener un gran infarto, por lo tanto saquemos la mitad del cráneo de la cabeza antes que entre en coma y tenga el problema cuando ya es tarde… Ese cráneo se guarda en una heladera especial o en la misma panza del paciente debajo del abdomen, y a las tres semanas más o menos, se vuelve a poner cuando el cerebro se ha desinflamado.
MHG: Cómo se encuentra el paciente en esos momentos?
CE: El coma es raro en el infarto cerebral. Cuándo ocurre? Cuando la inflamación creció y lastimó lo que se llama el tronco del cerebro donde está el área que se ocupa de que estemos despiertos o perdamos la consciencia cuando se lastima. Una vez lastimado eso; la verdad es que la posibilidad de revertirlo es muy improbable. Por eso al paciente se lo lleva al quirófano, despierto, se lo anestesia, se saca el cráneo y después, la idea y lo que debería suceder, y los casos exitosos es que el paciente siga despierto con una gran inflación en la cabeza, cubierta con piel por supuesto, y con vendas, pero gracias a que ese cerebro inflamado sale hacia fuera literalmente; -las fotos que sacamos con tomografía son bastantes impresionantes porque se ve el cerebro herniado, salido por esa ventana-, pero el paciente està despierto, pero con secuelas porque todo esto ha ocurrido por ha tenido un infarto cerebral, la hemiplejia, el problema del habla o de la visión, eso persiste, eso no se puede cambiar, las neuronas han muerto; pero esto impide que el infarto y la inflamación maten al paciente y en dos semanas vuelve a su tamaño normal.
MHG: Incluso las operaciones de extracciones de tumores se hacen con el paciente despierto?
CE: Exactamente. Hay muchas cirugías cerebrales estereotáxicas, pequeñas ventanitas en las que se entra con agujas minúsculas a un lugar que uno tiene exactamente identificado, a través del tomógrafo, y se le puede pedir al paciente que haga ciertas cosas para saber que uno no toca lugares equivocados. Volviendo a la anterior pregunta, me ha quedado pendiente el segundo tratamiento. Se trata de inyectar una droga que se “traga” el coágulo y hay que inyectarla dentro de las tres horas de sucedido el episodio, esta droga la desarrolló nuestro grupo, en Boston, en el año 88, fueron las primeras pruebas que se hicieron en nuestro hospital y en un hospital en Alemania. Hay tres horas solamente para hacerlo y como no se da, como casi nadie recibe esa droga aunque tenga la trombosis y esté hemipléjico, porque realmente, tiene un cierto riesgo de producir hemorragias, hay que tener especialistas.
MHG: Alcanzan los tiempos?
CE: Esa es la preocupación: los tiempos alcanzan porque hay gente que llega al hospital dentro de las tres horas para recibirla, sin embargo cuando usted ve las estadísticas, la recibe menos del 5% de las personas que podrían recibir esta droga que puede revertir el cuadro, porque esta droga se come el coágulo a tiempo y lo deshace, entonces vuelve a circular la sangre por la arteria, las neuronas vuelven a recibir sangre y recibida la sangre dentro de las tres horas se pueden recuperar, pasada estas tres horas, ya no sirve…
MHG: Por qué falla, qué es lo que ocurre para que no se pueda efectuar el tratamiento?
CE: Esto se ha pensado de diez mil formas distintas que usted se pueda imaginar, de hecho una serie de televisión norteamericana en la que trabajaba George Clooney mostró la problemática. El nudo de la serie fue el paciente que llegaba hemipléjico, le inyectaban la droga y mostraban los beneficios, el objetivo era provocar que la gente fuera más a los hospitales cuando sufría este tipo de accidentes y no pasó nada, no hubo diferencia. La razón es simple: a la gente le duele el pecho, va a un hospital y en casi cualquier lugar del planeta hay cardiólogos y otros especialistas que saben cómo tratar un infarto de corazón. Pero en accidentes cerebro-vasculares hay muy pocos especialistas en el mundo y nos conocemos de memoria por los congresos a los que vamos. Para quien no tiene la especialidad, ni siquiera un neurólogo que no haga especialmente enfermedad vascular, es como muy incómodo inyectar una droga que puede producir una hemorragia cerebral, evaluar el déficit neurológico… el examen neurológico es muy complicado, no hay un síntoma solo como el dolor de pecho en el caso de infarto de corazón, en neurología hay una cantidad de síntomas tremendos que pueden explicar el infarto cerebro-vascular. Hay muchas razones por las cuales el resultado final es que, la mayor parte de la gente candidata a recibir esta droga y que llega al hospital a tiempo, no la recibe.
MHG: Usted manifestaba que después de los sesenta o setenta años el cerebro se achica por qué?
CE: Usted, a través de un medio, puede hacer un bien, porque mucha gente cuando se hace una tomografía o una resonancia magnética de cerebro, por una razón trivial, gente de más de cincuenta o sesenta años, leen en el informe “atrofia cerebral” y llegan muy preocupados a la consulta. Es bueno transmitir que ese es un concepto erróneo y que la palabra correcta es “disminución de volumen”, y que es normal, hasta un cierto grado, que el volumen cerebral vaya disminuyendo por distintos factores, así como disminuye la masa muscular en hombres y en mujeres con los años, sin que haya una enfermedad, también disminuye el volumen cerebral. Podemos tranquilizar a la audiencia y si leen “atrofia” en la mayor parte de los casos es una evolución normal del cerebro, por supuesto que puede haber enfermedades, pero ahí está el trabajo del médico. El uso adecuado del cerebro fuerte y estimulante, sin duda, protege contra enfermedades cognitivas y enfermedades de la memoria.
MHG: Ha presentado un trabajo en una revista británica de carácter científico, en el que relata la historia de Fernando Parrado, aquel sobreviviente de Los Andes, quien estuvo inconsciente durante dos o tres días, despertó y fue uno de los protagonistas a la hora del rescate de los restantes pasajeros de aquel vuelo trágico.
CE: El relato de la experiencia de Nando Parrado es muy impresionante. Me tocó por una coincidencia grande escucharlo dos veces y me pregunté cómo puede ser que se haya salvado, cómo puede ser que un hombre que se haya golpeado tan fuerte como para que le dieran por muerto y lo dejaran con los cadáveres a la entrada del avión, durante casi dos días, se pudo haber salvado?. Así empezó la historia, le hablé, le hice una tomografía, se ve en ella que tiene secuelas de fracturas de cráneo. La teoría que propuse fue que el golpe contra el fuselaje fue tan fuerte que partió su cráneo, con diecinueve años, un cráneo joven, dio espacio para que el edema cerebral se expandiera. Él cuenta que palpaba una gran cantidad de fragmentos en su cabeza, como se los puede palpar hoy en día, incluso sus compañeros se reían de él porque tenía la cabeza como un zapallo, la tuvo inflamada severamente durante casi dos semanas. Lo habían dejado con los cadáveres porque pensaron que estaba muerto. La nieve le causó hipotermia, y éste es el segundo tratamiento, que se ha descubierto recientemente, que protege neuronas y prolonga su sobrevida ante daños… La naturaleza treinta años antes que se desarrollaran los dos tratamientos más importantes para proteger neuronas, que es sacar el cráneo y bajar la temperatura, le salvó la vida. Hoy en día se usan cascos que congelan cabeza, la naturaleza le dio esos dos tratamientos y fue él quien lideró el rescate; así que tenía esta connotación curiosa, y en Hollywood ya hicieron una película al respecto
MHG: Bajar la temperatura corporal es un poco difícil y tiene secuelas si uno quiere volver a la temperatura habitual?
CE: Bajarla no es tan difícil, lo difícil es que puede tener consecuencias, así como una temperatura alta quema las proteínas del cuerpo y puede producir daños irreversibles, de ahí la preocupación que uno tiene con las fiebres severas en la gente… El bajar la temperatura no es tanto el problema como sí mantener a una temperatura baja durante un tiempo y volver a recalentar el cuerpo. Lo que era más práctico, era enfriar la cabeza. Como dije anteriormente: se está probando un casco e incluso se comercializa un casco para moto que si tiene un golpe ese casco se mezclan substancias químicas dentro del mismo que lo congela inmediatamente, entonces el accidentado mientras es rescatado y llevado en la ambulancia, ya ha enfriado su cabeza para una protección temprana neuronal. Puesto que es difícil el proceso de hipotermia, se está explorando en hacerlo localmente, en la propia cabeza.
MHG: Vuelvo al inicio de esta entrevista qué se ha resuelto, en lo que respecta a las acciones, luego de este encuentro en Vaticano?
CE: Primero se va a publicar un libro; y uno cree que el marco de la religión, católica en este caso, pero de la religión en general, promueve el que la gente escuche más. El segundo punto es que los especialistas en diabetes tienen su propio congreso; nosotros de trombosis cerebral, tenemos el nuestro, así como los cardiólogos tienen el suyo; lo que pretendemos es que se realicen todos juntos, porque tratamos los mismos problemas, todos estos especialistas tratamos la enfermedad de la arteria, que ésta esté en el corazón, en el cerebro o en la pierna, son arterias que responden a los mismos factores de riesgo. Pensamos que era algo inteligente, y original también, juntar a todos los especialistas para saber qué podemos hacer y cómo están los avances en cada uno de los campos. Por último, destaco una conclusión que me ha parecido relevante: enseñar a los chicos, los grandes no aprendemos. Los chicos aprenden mucho más, entonces en el colegio más que enseñarle sobre la clorofila o sobre fórmulas químicas, que no sé cuán práctico sea, enseñarles prevención en salud en general y promoción de la salud resultaría de mayor utilidad y estoy seguro que les va a resultar muy interesante. Ya hay experiencias en esto, el Dr. Fuster, en Plaza Sésamo, el programa para niños, enseña a comer sano y a hacer ejercicios físicos, no para la belleza física, sino para la salud, etc. y ha tenido mucho éxito en los Estados Unidos. El que enseña tiene que ser una persona joven, los chicos escuchan a una persona de 20 o 25 años, no a quien equiparan con su padre o su madre. Esto tiene efectividad y tenemos que empezar con los chicos.
MHG: Tiene más claro cuándo empieza y termina la vida?
CE: El momento de la muerte es muy dificultoso de precisarlo, usted puede decir que “esta persona está muerta”, y yo puedo decir, como neurólogo, que la muerte cerebral no es que es sinónimo de… o igual a… la muerte cerebral es muerte, y yo puedo decir que “esta persona que tiene muerte cerebral, está muerta” o por otras razones decir que “esta persona está muerta”. Ahora el momento preciso de la muerte, cuál es el momento exacto de la transición… no se puede precisar que yo lo sepa.